改革在路上：中国医疗保障体系建设的回顾与展望
北京大学国家发展研究院 雷晓燕 傅虹桥
......虽然在过去十余年我国医疗保障制度建设取得了显著的成绩，但是当前的体制在治理结构、管理水平、统筹层次、保障水平、健康促进等方面依然存在较多的问题。这些问题也将成为下一步改革的重点内容。
首先，治理结构有待明晰。医疗保障制度包括筹资、支付、定价、招标等各项功能。但是在2018年国务院机构改革之前，这些功能分设在不同的部门。例如，新型农村合作医疗的筹资和支付由卫生计生委负责 (现卫生健康委)；城镇职工和城镇居民医疗保险由人社部负责；医疗服务的定价由发改委 (物价局)负责；药品招标采购由卫生计生委负责。不同行政部门存在着不同的诉求，不同政策发生冲突的情况时有发生，治理效率和水平都较低 (Yip等, 2012; Fu等, 2017)。
其次，管理水平有待提高，战略性买方尚没有形成。理论上，社会医疗保险要成为战略性买方，应该在“买什么”、“怎么买”、“为谁买”、“从谁买”等问题上思路清晰，在防范重大财务风险、引导医疗行为、控制医疗费用、促进医疗质量等方面目标明确、效果显著。但是，由于治理结构、激励机制等多方面原因，我国医疗保险在这些方面的进展比较缓慢。一是在“买什么”方面，医疗保险管理部门往往将基金平衡作为首要目标，但是资金使用和支出范围缺乏必要的卫生经济评价和成本收益分析。报销目录和范围调整的决策过程的透明度也不高，科学性证据较为缺乏。二是在“怎么买”方面，支付方式仍然以项目付费为主，按疾病相关组付费 (DRGs)、总额预付、按人头付费等支付方式改革进展较为缓慢，在引导医生行为、控制医疗费用方面效果不佳。三是在“为谁买”方面，缺乏针对降低参保人医疗负担，防止因病致贫、因病返贫的明确目标。在操作过程中，我国的医疗保险管理部门往往是设定保险资金的支付上限。在国外则恰恰相反，保险机构往往设定参保者个人支付的上限，以防范参保者个人重大财务风险。四是在“从谁买”方面，医疗保险监督管理职能也没有充分发挥，在引导医疗机构竞争方面也缺乏必要的措施。......
